ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΕΙΣ ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΗΣ
Λαπαροσκοπικό γαστρικό μανίκι
Η νοσογόνος παχυσαρκία είναι μια προοδευτική, χρόνια, υποτροπιάζουσα, παγκόσμια ασθένεια που οδηγεί σε αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα στον ασθενή.
Η ασθένεια επιβαρύνει τα εθνικά συστήματα υγείας ανά τον κόσμο, με περίπου 4,1 δισεκατομμύρια ευρώ ετησίως.
Ο ορισμός της (νοσογόνου) παχυσαρκίας είναι ΔΜΣ (Δείκτης Μάζας Σώματος) άνω των 30.
Περαιτέρω, η νοσογόνος παχυσαρκία χωρίζεται σε 3 κατηγορίες:
· την κατηγορία Ι που περιλαμβάνει ΔΜΣ 30-35,
· την κατηγορία ΙΙ με ΔΜΣ 35-40 και τέλος
· την κατηγορία ΙΙΙ με ΔΜΣ άνω των 40.
Ήδη όμως ασθενείς με ΔΜΣ άνω των 30 διατρέχουν κίνδυνο πρόωρης θνησιμότητας και πάσχουν συχνά από συννοσηρότητες. Αυτές μπορεί να είναι ήπιες, όπως ακράτεια ούρων, πόνος στις αρθρώσεις και ροχαλητό, έως σοβαρές, όπως καρδιακές παθήσεις, διαβήτης, υπνική άπνοια και πολλές άλλες.
Η παχυσαρκία είναι μια πολυπαραγοντική ασθένεια. Τα αίτια που συνεισφέρουν περιλαμβάνουν κοινωνικές, γενετικές, ψυχολογικές, διατροφικές συνήθειες και απουσία σωματικής άσκησης. Οι ασθενείς υποφέρουν, συνήθως, από νοσογόνο παχυσαρκία από την παιδική ηλικία και για δεκαετίες, ενώ ως παιδιά συχνά έχουν βιώσει εκφοβισμό και ως ενήλικες δύσκολες κοινωνικές καταστάσεις. Αυτό οδηγεί σε έναν φαύλο κύκλο όπου το βάρος αυξάνεται και οι ασθενείς δεν τολμούν να ζητήσουν βοήθεια. Μια ανησυχητική τάση τα τελευταία χρόνια είναι ότι η παχυσαρκία αυξάνεται στους νεαρούς ενήλικες, γεγονός που επιδεινώνει ραγδαία την υγεία τους και μερικές φορές δυσκολεύει τη ζωή τους κοινωνικά και εργασιακά.
Ιστορικά, αρκετές χειρουργικές επεμβάσεις έχουν πραγματοποιηθεί για τη θεραπεία της παχυσαρκίας. Στις μέρες μας η γαστρική παράκαμψη, η επιμήκης γαστρεκτομή (δηλαδή το γαστρικό μανίκι) και η γαστρική παράκαμψη μίας αναστόμωσης είναι οι πιο καθιερωμένες. Η τέλεια επέμβαση δεν υπάρχει, αλλά ο χειρουργός προτείνει αυτήν που ταιριάζει καλύτερα στον κάθε ασθενή.
Η προετοιμασία πριν το Γαστρικό Μανίκι
Πριν την επέμβαση, είναι απαραίτητο ο ασθενής να γνωρίσει τη βαριατρική ομάδα, η οποία αποτελείται εκτός από τον χειρουργό, από διαιτολόγο, παθολόγο/διαβητολόγο, ψυχολόγο και, από προπονητή / εργοθεραπευτή / φυσιοθεραπευτή. Ο ασθενής παρακολουθεί συγκεκριμένο διαιτολόγιο κατά τις συστάσεις του διαιτολόγου, προκειμένου να χάσει βάρος προεγχειρητικά. Αυτό γίνεται για να διασφαλιστεί ότι μπορεί να ακολουθήσει τις διατροφικές συστάσεις μετεγχειρητικά, όπως και για να μειώσει το μέγεθος του ήπατος, κάτι που είναι σημαντικό για τη διευκόλυνση της επέμβασης. Τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται μέσω της ομαδικής προσέγγισης και ο ασθενής πρέπει να εμπιστευτεί πλήρως τη βαριατρική ομάδα.
Πώς διενεργείται το Γαστρικό Μανίκι
Η επιμήκης γαστρεκτομή εφαρμόζεται λαπαροσκοπικά από το 1999. Η τεχνική έχει τελειοποιηθεί με τα χρόνια, είναι τυποποιημένη και πολύ ασφαλής. Στα σωστά χέρια αποδίδει εξαιρετικά αποτελέσματα απώλειας βάρους. Η επέμβαση απαιτεί γενική αναισθησία και πραγματοποιείται μέσω 5 μικρών τομών 1-2 εκατοστών. Χρησιμοποιείται το λαπαροσκόπιο, ένα ειδικό όργανο εξοπλισμένο με κάμερα. Η επέμβαση συνιστάται στη μετατροπή του στομάχου από σάκο, σε σωλήνα, με ειδικές συρραπτικές συσκευές. Η διάρκειά της είναι περίπου 30 λεπτά και ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο για μία με δύο μέρες.
Οι περισσότεροι ασθενείς χρειάζονται μόνο παρακεταμόλη για τον πόνο και μόνο μερικές φορές κωδείνη. Η ιβουπροφαίνη αποφεύγεται καθώς μπορεί να προκαλέσει πληγές και αιμορραγία στον νεοχειρουργημένο στομάχι.
Η αποκατάσταση μετά από Γαστρικό Μανίκι
Μετεγχειρητικά είναι απαραίτητο να ακολουθούνται oι συστάσεις του διαιτολόγου για δίαιτα με υγρά την πρώτη εβδομάδα, ακολουθούμενη από πολτοποιημένη τροφή την 2η + 3η εβδομάδα και από την 4η εβδομάδα και μετά, κανονική τροφή (κατά προτίμηση καλά μασημένη). Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν δυσφαγία αλλά αυτή είναι παροδική και εξαρτάται από τις διατροφικές συνήθειες. Σπανιότερα μπορεί να εμφανιστούν επιπλοκές οι οποίες αντιμετωπίζονται σχετικά εύκολα.
Η επέμβαση αυτή αποτελεί μία επένδυση στη σωματική αλλά και στην ψυχική υγεία του ασθενούς με απώτερο σκοπό τη μείωση των συννοσηροτήτων, τη βελτίωση της ποιότητας ζωής και την μακροζωία. Με άλλα λόγια, η επιμήκης γαστρεκτομή είναι ένα ισχυρό «εργαλείο» που δίνεται στον ασθενή, όπου η κύρια ευθύνη μετεγχειρητικά για τη μέγιστη απώλεια βάρους και την επίτευξη των καλύτερων δυνατών αποτελεσμάτων, ανήκει στον ίδιο τον ασθενή, επικουρούμενος από τη βαριατρική ομάδα.
Λαπαροσκοπικό γαστρικό Bypass
Η νοσογόνος παχυσαρκία οφείλεται σε ποικίλους παράγοντες όπως είναι οι μεταβολικοί, οι ψυχολογικοί, οι κληρονομικοί, οι ορμονικοί, οι κοινωνικοί, καθώς επίσης και οι διατροφικές συνήθειες, ο τρόπος ζωής και η συχνότητα της σωματικής άσκησης.
Πότε προκρίνεται η Γαστρική Παράκαμψη(γαστρικό bypass, Roux-en-Y gastric bypass)
Υπάρχουν ασθενείς που προσπάθησαν να διατηρήσουν το βάρος τους υπό έλεγχο σε όλη τους τη ζωή, χωρίς όμως επιτυχία και παρά τις επίμονες προσπάθειες με μη χειρουργικές μεθόδους, όπως ποικίλες δίαιτες, ασκήσεις και αλλαγές στον τρόπο ζωής. Σε αυτούς τους ασθενείς με Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) άνω του 30, συνίσταται η γαστρική παράκαμψη (bypass), εφόσον πληρούν τα κριτήρια για βαριατρική επέμβαση.
Η βαριατρική επέμβαση επιλέγεται για να αυξήσει τη μακροζωία, να μειώσει τις συννοσηρότητες και να δώσει στους ασθενείς μια ευκαιρία για μια φυσιολογική και ικανοποιητική ζωή όπως την είχαν οραματιστεί. Οι βαριατρικοί ασθενείς έχουν συχνά πολλαπλές συννοσηρότητες ποικίλης βαρύτητας, όπως διαβήτη, καρδιαγγειακή νόσο, υπερλιπιδαιμία, ακράτεια ούρων, υπέρταση και σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας στον ύπνο. Αυτές οι ασθένειες επιβαρύνουν τον οργανισμό και προκαλούν μία φθίνουσα πορεία στην υγεία του ασθενούς. Σειρά επιστημονικών μελετών έχουν αποδείξει ότι η γαστρικήπαράκαμψη παρέχει ισχυρή και διαρκή απώλεια βάρους, μακροπρόθεσμα. Η διαδικασία μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί ως δεύτερη επέμβαση για την απώλεια βάρους μετά το γαστρικό μανίκι.
Πώς εκτελείται η Γαστρική Παράκαμψη
Η τεχνική της γαστρικής παράκαμψης περιλαμβάνει τη σμίκρυνση του στομάχου σε μέγεθος μικρού θύλακα. Σε αυτόν τον θύλακα συνδέεται το λεπτό έντερο με αποτέλεσμα την παράκαμψη του μεγαλύτερου μέρους του στομάχου, και του λεπτού εντέρου. Ο μηχανισμός της επέμβασης, περιλαμβάνει λοιπόν μικρότερη απορρόφηση θερμίδων, μειωμένη όρεξη και άλλες μεταβολικές και ορμονικές αλλαγές. Μαζί με το γαστρικό μανίκι, η γαστρική παράκαμψη είναι η πιο κοινή επέμβαση κατά της παχυσαρκίας ανά τον κόσμο.
Οι προεγχειρητικές εξετάσεις πριν από τη γαστρική παράκαμψη είναι πολύ σημαντικές. Οι ασθενείς γνωρίζουν τη χειρουργική ομάδα, η οποία εκτός από τον χειρουργό αποτελείται από ενδοκρινολόγο, διαιτολόγο, φυσιοθεραπευτή και ψυχολόγο. Δίνεται μεγάλη σημασία στο να χάσει ο ασθενής βάρος προεγχειρητικά (εκεί ο διαιτολόγος παίζει σημαντικό ρόλο) κάτι που σημαίνει στατιστικά, σημαντική απώλεια βάρους μετεγχειρητικά, όπως επίσης είναι σημαντικό και για τη μείωση του μεγέθους του ήπατος (διευκολύνει την επέμβαση). Επιπλέον, πραγματοποιείται γαστροσκόπηση για τη διάγνωση πιθανής διαφραγματοκήλης.
Παλιότερα η επέμβαση διενεργείτο ανοιχτά, ωστόσο στην εποχή μας προτιμάται η λαπαροσκοπική τεχνική καθώς προσφέρει πολλά πλεονεκτήματα. Πιο συγκεκριμένα, η λαπαροσκοπική γαστρική παράκαμψη συνεπάγεται ταχύτερη χειρουργική διαδικασία και ανάνηψη του ασθενούς. Η επέμβαση γίνεται, μεταξύ άλλων, με τη χρήση ειδικού οργάνου εξοπλισμένου με κάμερα (λαπαροσκόπιο) και με τη διάνοιξη 5 μικρών τομών 1-2 εκατοστών η καθεμία. Η επέμβαση διαρκεί περίπου 45 λεπτά και απαιτεί γενικήαναισθησία. Οι τομές στο δέρμα κλείνονται με ράμματα τα οποία θα απορροφηθούν από μόνα τους, απαλλάσσοντας τον ασθενή από την ταλαιπωρία της αφαίρεσής τους.
Η ζωή μετά τη Γαστρική Παράκαμψη
Μετά την επέμβαση ο ασθενής παραμένει 1 με 2 μέρες στο νοσοκομείο. Οι διατροφικέςσυνήθειες, η θερμιδική αλλά και διατροφική σύσταση του φαγητού αλλάζουν ριζικά. Ακόμα, ο ασθενής θα πρέπει να καταναλώνει μικρά και πολλά γεύματα, με αυξημένο περιεχόμενο σε φυτικές ίνες και πρωτεΐνες, καθώς και ισορροπημένες ποσότητες υδατανθράκων και λίπους.
Η φαρμακοθεραπεία συμπεριλαμβάνει παρακεταμόλη για τον πόνο και σπανιότερα οπιοειδή, αλλά και συμπληρώματα διατροφής που πρέπει να παίρνει ο ασθενής για το υπόλοιπο της ζωής του. Αυτά περιλαμβάνουν σίδηρο, βιταμίνη Β12, ασβέστιο, βιταμίνη D και μια πολυβιταμίνη και είναι απαραίτητα για την αποφυγή έλλειψης λόγω της εντερικής παράκαμψης. Υπάρχουν ορισμένοι κίνδυνοι με αυτήν την επέμβαση, όπως αιμορραγία, μόλυνση και κίνδυνος διαφυγής και επανεγχείρησης, ωστόσο, ο κίνδυνος είναι πολύ χαμηλός, περίπου 0,5%.
Η παρακολούθηση αποτελείται από τακτικές επισκέψεις στον διαιτολόγο, προπόνηση με γυμναστή και συνεδρίες με ψυχολόγο εάν αυτό κριθεί απαραίτητο. Οι ετήσιες αιμοληψίες και επισκέψεις σε γιατρό επιβάλλονται για να διαπιστωθεί ότι ο ασθενής παραμένει σε καλό δρόμο.
Τα αποτελέσματα της επέμβασης είναι ορατά ήδη μετά από λίγες ημέρες, με βελτίωση συγκεκριμένων συννοσηρότητων (διαβήτης), ενώ σε λίγες εβδομάδες καταγράφεται αισθητή απώλεια βάρους. Μέσα σε 1 με 2 χρόνια οι περισσότεροι ασθενείς έχουν φτάσει στο τελικότους -χαμηλό- βάρος, έχοντας ταυτόχρονα εξαλείψει ή μειώσει τις συννοσηρότητες και τελικά έχοντας αυξήσει το προσδόκιμο ζωής τους, το οποίο είναι και το πιο σημαντικό επίτευγμα.
Είναι σημαντικό να κατανοηθεί ότι η γαστρική παράκαμψη είναι ένα πολύ ισχυρό «εργαλείο» που δίνεται στον ασθενή για να μπορέσει να αλλάξει τον τρόπο ζωής του και να κάνει μια νέα αρχή. Απαιτεί μεγάλη προσπάθεια από την πλευρά του ασθενούς ο οποίος κάνει μια επένδυση στη μελλοντική του υγεία.
ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΣΕΙΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗΣ
Λαπαροσκοπική Βουβωνοκήλη
Η βουβωνοκήλη προσβάλλει κυρίως άνδρες αλλά και γυναίκες όλων των ηλικιών. Η νόσος προκαλείται από αδυναμία στους ιστούς της βουβωνικής περιοχής και εκδηλώνεται με πόνοή/και εξόγκωμα στην περιοχή.
Τα συμπτώματα της Βουβωνοκήλης
Ο πόνος μπορεί να είναι οξύς ή πιο μαλακός και οφείλεται στην πίεση που ασκεί λιπώδης ιστός ή ένα μέρος του εντέρου στο κοιλιακό τοίχωμα. Συχνά, οι ασθενείς έχουν μάθει ότι όταν ξαπλώνουν, η κήλη υποχωρεί αυθόρμητα (ανάταξη) ή μπορούν να πιέζουν μόνοι τους την κήλη προς τα μέσα, γεγονός που οδηγεί σε ανακούφιση από τον πόνο. Αν αυτό δεν συμβεί, τότε το περιεχόμενο της κήλης έχει προκαλέσει περίσφιξη, κάτι που μπορεί να έχει σοβαρές συνέπειες όπως ειλεό ή εντερική γάγγραινα, εάν το έντερο εμφανίσει μειωμένη κυκλοφορία. Κατά συνέπεια, αυτό απαιτεί επείγουσα επέμβαση, όπου τα αποτελέσματα είναι χειρότερα από ό,τι σε ένα προγραμματισμένο χειρουργείο.
Προεγχειρητικά, δεν απαιτείται καμία ακτινολογική εξέταση, αλλά η διάγνωση της βουβωνοκήλης είναι κλινική. Μόνο όταν ο ασθενής αισθάνεται πόνο χωρίς διόγκωση χρειάζεται να γίνει υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία. Σε αμφίβολες περιπτώσεις, είναι δυνατό να γίνει στενή παρακολούθηση του ασθενούς, για έως και ένα χρόνο, για να διαπιστωθεί η εξέλιξη της κήλης.
Η ασθένεια μπορεί να αντιμετωπιστεί μόνο με χειρουργική επέμβαση. Ιστορικά, οι βουβωνοκήλες χειρουργούνταν αρχικά με ανοιχτή επέμβαση, τόσο με πλέγμα όσο και χωρίς.
Πώς γίνεται η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της βουβωνοκήλης
Στις μέρες μας είναι αποδεδειγμένο ότι η καλύτερη μέθοδος είναι το πλαστικό πλέγμα αλλά με τη λαπαροσκοπική μέθοδο. Αυτή η τεχνική σημαίνει μικρότερο τραύμα, συντομότερη αποκατάσταση και παραμονή στο νοσοκομείο, μικρότερο κίνδυνο αιμορραγίας και μόλυνσης, μικρότερο κίνδυνο βλάβης των νεύρων που προκαλεί απώλεια της αίσθησης στην περιοχή, μικρότερο χρόνο επιστροφής στην εργασία και μικρότερο κίνδυνο υποτροπής.
Ένα μεγάλο πλεονέκτημα της λαπαροσκόπησης είναι ότι επιτρέπει το χειρουργείο αμφίπλευρων κηλών, έτσι ώστε ο ασθενής να μην υποβληθεί σε αναισθησία δύο φορές. Επιπλέον, η λαπαροσκόπηση υπερτερεί σε περιπτώσεις υποτροπής μετά από προηγούμενη ανοιχτή πρόσθια επέμβαση, καθότι το χειρουργείο πραγματοποιείται σε ανατομικά παρθένα περιοχή. Το πλέγμα είναι κατασκευασμένο από λεπτό και ισχυρό πλαστικό και είναι εφοδιασμένο με πόρους που επιτρέπουν τη διήθηση των εγγείων ιστών για το καλύτερο δυνατό αποτελέσματα.
Η επέμβαση απαιτεί γενική αναισθησία και μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε μέσω του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου (η λεγόμενη τεχνική TEP) είτε ενδοκοιλιακά (η λεγόμενη τεχνική TAPP). Χρησιμοποιούνται, μεταξύ άλλων, προηγμένα εργαλεία εξοπλισμένα με κάμερα (λαπαροσκόπιο), μέσω 3 τομών στο δέρμα διαμέτρου, περίπου, 1-2 εκατοστών. Η διάρκεια της επέμβασης ανέρχεται σε, περίπου, 25 λεπτά και ο ασθενής επιστρέφει στο σπίτι του την ίδια μέρα.
Σε περιπτώσεις όπου η γενική αναισθησία δεν είναι δυνατή λόγω μεγάλης συννοσηρότητας, μπορεί να γίνει ανοιχτή επέμβαση με πλέγμα, με τοπική αναισθησία.
Κατά τη διάρκεια της επέμβασης εξετάζονται όλες οι πιθανές περιοχές κήλης και εάν, για παράδειγμα, εντοπιστούν άλλοι ανατομικά διαφορετικοί τύποι κήλης, όπως η μηροκήλη που είναι πιο διαδεδομένη στις γυναίκες, χειρουργούνται κανονικά με τοποθέτηση πλέγματος.
Όπως συμβαίνει με όλες τις χειρουργικές επεμβάσεις, υπάρχουν κίνδυνοι επιπλοκών, όπως κατακράτηση ούρων (πιο συχνή σε ηλικιωμένους άνδρες με διόγκωση προστάτη), αιμορραγία, μόλυνση ή επανεμφάνιση της κήλης, ωστόσο ο κίνδυνος είναι χαμηλός, μικρότερος από 0,4%.
Το στάδιο της ανάρρωσης
Για τις 2 πρώτες εβδομάδες μετά την επέμβαση είναι σημαντικό να αποφευχθεί η έντονη αθλητική δραστηριότητα, προκειμένου το πλέγμα να ενσωματωθεί επαρκώς στους γύρω ιστούς. Ωστόσο, οι ασθενείς μπορούν να επιστρέψουν σε εργασία που δεν είναι βαριά μετά από μερικές ημέρες. Σε άλλες περιπτώσεις, μπορεί να χρειαστεί αναρρωτική άδεια έως και 2 εβδομάδες.
Μετεγχειρητικά, τα ράμματα δεν χρειάζεται να αφαιρεθούν καθώς απορροφώνται από μόνα τους. Όσον αφορά την ανακούφιση από τον πόνο, συνήθως είναι αρκετή η παρακεταμόλη και σπανιότερα απαιτείται φαρμακοθεραπεία με οπιοειδή.
Η κήλη προκαλείται λόγω αποδυνάμωσης του κοιλιακού τοιχώματος που επιτρέπει την προεξοχή λιπώδους ιστού ή εντέρου μέσω ενός ανοίγματος. Όσον αφορά τη βουβωνικήχώρα (περιοχή), η ανατομία προδιαθέτει για την ύπαρξη κηλών διαφόρων τύπων.
Σε ορισμένες περιπτώσεις η κήλη προκαλείται λόγω ενός εμβρυολογικά αδύναμου σημείου. Σχεδόν το 50% των αντρών άνω των 65 ετών έχει κήλη ή έχει εγχειρηθεί λόγω κήλης. Ο αντίστοιχος αριθμός για τις γυναίκες είναι κάτω από 10%. Παγκοσμίως πραγματοποιούνται πάνω από 20 εκατομμύρια επεμβάσεις ετησίως λόγω βουβωνοκήλης. Η πάθηση είναι πιο συχνή στη δεξιά παρά στην αριστερή πλευρά αλλά μπορεί να υφίσταται και αμφίπλευρη.
Οι κήλες μπορεί να είναι ασυμπτωματικές και να παρατηρηθούν κατά τη διάρκεια μιας εξέτασης ρουτίνας. Σε περίπτωση συμπτωμάτων, συνήθως υπάρχει ενόχληση που μετατρέπεται σε οξύ πόνο. Ο πόνος τοποθετείται στην περιοχή της κήλης αλλά μπορεί επίσης να αντανακλάται στα γεννητικά όργανα ή και στο μπροστινό μέρος του μηρού στην ίδια πλευρά. Σε ορισμένες περιπτώσεις παρουσιάζεται περίσφιξη της κήλης με αποτέλεσμα να μην μπορεί να αναταχθεί. Αυτή η κατάσταση είναι σαφώς επικίνδυνη για την υγεία του ασθενούς, καθότι μπορεί να οδηγήσει σε αποφρακτικό ειλεό, και ισχαιμία και μετέπειτα νέκρωση του εντέρου.
Σε αυτές τις περιπτώσεις, η κήλη πρέπει να αναταχθεί το συντομότερο δυνατό ξαπλώνοντας, σηκώνοντας τα γόνατα προς τα πάνω και πιέζοντας απαλά την κήλη προς τα μέσα. Εάν αυτό δεν επιτευχθεί, πρέπει ο ασθενής να οδηγηθεί επειγόντως στο χειρουργείο.
Μερικοί ασθενείς αγοράζουν ζώνη κήλης, ωστόσο αυτό δεν μπορεί να αποτρέψει πιθανή περίσφυξη, αλλά μπορεί να προσφέρει κάποια ανακούφιση από τον πόνο.
Διάγνωση και θεραπεία Μηροκήλης
Ένας ιδιαίτερος τύπος κήλης στην περιοχή του βουβώνα, που εμφανίζεται πολύ συχνότερα στις γυναίκες, είναι η μηροκήλη. Αυτή η κήλη είναι δύσκολο να διαγνωστεί με κλινικήεξέταση, σε αντίθεση με άλλους τύπους. Ωστόσο, αυτό δεν φέρει επιπτώσεις, καθώς θεραπεύεται με τον ίδιο τρόπο, δηλαδή με την ολική εξωπεριτοναική λαπαροσκοπική αποκατάσταση (Totally Extraperitoneal Repair).
Η επέμβαση αυτή είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί σε περίπτωση μηροκήλης, ανεξαρτήτως φύλου ή συμπτωμάτων, λόγω του αυξημένου κινδύνου σύσφιξης. Το μεγάλο πλεονέκτημα της τεχνικής TEP είναι ότι επιτρέπει την προσέγγιση της κήλης πίσω από τον μυ της βουβωνικής περιοχής και ότι είναι ελάχιστα επεμβατική. Η τεχνική απαιτεί άριστες γνώση ανατομίας και είναι ασφαλής σε έμπειρα χέρια. Πραγματοποιείται με γενική αναισθησία και χρησιμοποιείται προηγμένος εξοπλισμός όπως, μεταξύ άλλων, λαπαροσκόπιο με οπτική κάμερα. Η κήλη επιδιορθώνεται μέσω 3 μικρών τομών 1-2 εκατοστών, μεταξύ του ομφαλού και του ηβικού οστού, με την τοποθέτηση πλέγματος πολυπροπυλενίου, το οποίο καλύπτει όλες τους τύπους κήλης.
Η επέμβαση διαρκεί περίπου 25 λεπτά και ο ασθενής μένει στο νοσοκομείο για μία ημέρα. Η αποκατάσταση είναι γρήγορη και σπάνια απαιτούνται άλλα παυσίπονα εκτός από την παρακεταμόλη και την ιβουπροφαίνη.
Ανάρρωση μετά την Αποκατάσταση Μηροκήλης
Είναι σημαντικό να ακολουθούνται οι συστάσεις του χειρουργού μετεγχειρητικά. Η επιστροφή στην εργασία είναι γρήγορη, μέσα σε λίγες μέρες, αλλά θα πρέπει να αποφευχθεί η βαριά γυμναστική τις πρώτες 2 εβδομάδες, εάν υπάρχει πόνος. Τα ράμματαδεν χρειάζεται να αφαιρεθούν, αλλά απορροφώνται από τον ίδιο τον οργανισμό. Η περιοχή της επέμβασης μπορεί να είναι ελαφρώς πρησμένη μετά την επέμβαση, αλλά αυτό οφείλεται μόνο σε υγρό το οποίο εξαφανίζεται αυτόματα μετά από λίγες ημέρες. Πιθανές επιπλοκές συμβαίνουν πολύ σπάνια (αιμορραγία, λοίμωξη) και ο κίνδυνος υποτροπής είναι σαφώς χαμηλός.
Η μηροκήλη είναι μια δυνητικά επικίνδυνη κατάσταση, η οποία όμως με μία σωστά και άμεσα πραγματοποιημένη χειρουργική επέμβαση απαλλάσσει σύντομα τον ασθενή από το πρήξιμο και τις ενοχλήσεις.
Λαπαροσκοπική Αποκατάσταση Διαφραγματοκήλης
Τα συμπτώματα της κήλης εξαρτώνται από την ανατομική της θέση. Μια κήλη στο διάφραγμα, αναγκάζει τον οισοφάγο και το πάνω μέρος του στομάχου να κινηθούν προς το θώρακα. Με αυτόν τον τρόπο, ο σφιγκτήρας της διασταύρωσης μεταξύ του οισοφάγου και του στομάχου δεν μπορεί να λειτουργήσει.
Ως αποτέλεσμα, το όξινο περιεχόμενο του στομάχου παλινδρομεί προς τον κατώτερο οισοφάγο και προκαλεί όξινα συμπτώματα, καούρα, ναυτία και επιγαστραλγίες. Επιπλέον, οι κήλες μπορεί να προκαλέσουν συμπτώματα υπό μορφή αναπνευστικών προβλημάτων, ακόμα και βήχα. Η διαδικασία μπορεί επίσης να οδηγήσει σε φλεγμονή και κυτταρικές αλλαγές στο κάτω μέρος του οισοφάγου, ακόμη και σε καρκίνο.
Τα αίτια της Διαφραγματοκήλης
Η αιτία της διαφραγματοκήλης είναι άγνωστη, αλλά παράγοντες που προδιαθέτουν είναι η παχυσαρκία και το κάπνισμα.
Τα προβλήματα μπορεί να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε ηλικία και να επηρεάσουν τόσο τους άνδρες όσο και τις γυναίκες. Ουσιαστικά όλοι οι ασθενείς δοκιμάζουν αρχικά ένα φάρμακο (π.χ. Losec) που εξουδετερώνει τα οξέα του στομάχου, επίσης είναι απαραίτητη η διακοπή του καπνίσματος και η απώλεια βάρους, για μείωση της πίεσης στον κοιλιακό χώρο. Ωστόσο, περίπου το 10% των ασθενών δεν εμφανίζει βελτίωση παρά τις υψηλές δόσεις φαρμάκων. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε μεγάλη κήλη και γίνεται εμφανές όταν, για παράδειγμα, σκύβει ο ασθενής για να δέσει τα κορδόνια από τα παπούτσια του. Άλλοι ασθενείς δεν θέλουν να λάβουν φάρμακα εφ’ όρου ζωής ή να έχουν παρενέργειες από αυτά. Στους παραπάνω ασθενείς προτείνεται λαπαροσκοπική αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης.
Η προετοιμασία και η διαδικασία της Λαπαροσκόπησης
Προεγχειρητικά θα πρέπει πάντα να γίνεται γαστροσκόπηση για έλεγχο πιθανής φλεγμονής στον οισοφάγο και επιβεβαίωση της κήλης. Επιπλέον, πραγματοποιείται μέτρηση pH και 24ωρη μανομέτρηση του οισοφάγου, εξετάσεις που γίνονται με τη βοήθεια ενός λεπτού καθετήρα από το ρουθούνι μέχρι το στομάχι.
Στη συνέχεια καταγράφεται η πίεση κατά την κατάποση καθώς επίσης και η οξύτητα, δηλαδή πόσο όξινη γίνεται η περιοχή του σφιγκτήρα του οισοφάγου. Αυτό γίνεται για να επιβεβαιωθούν αντικειμενικά τα συμπτώματα του ασθενούς και να αποκλειστεί η αχαλασία στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα δεδομένου ότι αυτό αλλάζει τη χειρουργική επέμβαση.
Επίσης, σε ορισμένους ασθενείς πραγματοποιείται προεγχειρητικά αξονική τομογραφία για την ανατομική χαρτογράφηση της κήλης. Οι ασθενείς πρέπει να είναι μη καπνιστές και να έχουν Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) κάτω από 30 για τα καλύτερα δυνατά αποτελέσματα.
Η θεραπεία είναι χειρουργική και ενώ παλαιότερα γινόταν με ανοιχτή επέμβαση, σήμερα διενεργείται η λαπαροσκόπηση. Η επέμβαση απαιτεί γενική αναισθησία και στοχεύει στην αποκατάσταση της ανατομίας και στη φυσιολογική λειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα. Κατά τη λαπαροσκόπηση γίνονται 5 μικρές τομές, 1-2 εκατοστών στο δέρμα, και χρησιμοποιούνται ειδικά όργανα, μεταξύ των οποίων και ένα που είναι εξοπλισμένο με κάμερα. Το στομάχι μεταφέρεται κάτω στην κοιλιακή κοιλότητα, ενώ αφαιρείται ο περιτοναϊκός σάκος της κήλης.
Στη συνέχεια, συρράβεται το στομάχι με ειδικά ράμματα, δημιουργώντας μια βαλβίδα που εμποδίζει την παλινδρόμηση. Η διαδικασία διαρκεί περίπου 40 λεπτά.
Η ανάρρωση μετά από Λαπαροσκοπική Αποκατάσταση Διαφραγματοκήλης
Μετά την επέμβαση ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο για μία μέρα. Η παρακεταμόλη και η ιβουπροφένη αρκούν για τον πόνο και μόνο σπανιότερα χορηγούνται ισχυρότερα σκευάσματα.
Σε ορισμένα νοσοκομεία, ανά τον κόσμο, πραγματοποιείται αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης μέσω γαστροσκοπίου, ωστόσο, αυτή είναι μια υπό ανάπτυξη πειραματική διαδικασία με αβέβαια μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.
Παράλληλα, τις 2 πρώτες εβδομάδες μετά την επέμβαση είναι σημαντικό ο ασθενής να μασάει καλά την τροφή του, όπως επίσης και να αποφεύγει την κατάποση μεγάλων μπουκιών. Για αυτό κάποιες φορές προτείνεται δίαιτα με μαλακές τροφές για 2 εβδομάδες. Μετεγχειρητικά, είναι εξίσου σημαντικό να αποφεύγεται η σκληρή σωματική προπόνηση, όπως η άρση βαρών, ώστε να μην επανέλθει η κήλη. Τα ράμματα στο δέρμα δεν χρειάζεται να αφαιρεθούν, καθότι απορροφώνται από τον οργανισμό.
Ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν δυσκολίες στην κατάποση, οι οποίες εξαφανίζονται στη μεγάλη τους πλειονότητα. Ακόμα, οι περισσότεροι ασθενείς δυσκολεύονται να ρευτούν και να κάνουν εμετό μετά την επέμβαση. Λόγω της μετεγχειρητικής σχετικής στενότητας του οισοφάγου ορισμένοι ασθενείς μπορεί να χάσουν βάρος τις πρώτες μέρες, κάτι που είναι ευπρόσδεκτο σε ασθενείς που πάσχουν από παχυσαρκία.
Επιπλοκές όπως αιμορραγία, λοιμώξεις, βλάβες στον οισοφάγο ή στο στομάχι εμφανίζονται σπάνια και ακόμη πιο σπάνια επανέρχεται η κήλη. Συν τοις άλλοις δεν απαιτείται ο γαστροσκοπικός έλεγχος μετεγχειρητικά.
Τα αποτελέσματα μετά τη λαπαροσκοπική χειρουργική επέμβαση Nissen είναι πολύ καλά: Περίπου το 95% των ασθενών απαλλάσσονται από τα συμπτώματα και ανεξαρτητοποιούνται από τη λήψη αντιόξινων φαρμάκων.
Οι πέτρες στη χολή επηρεάζουν μεγάλο μέρος του πληθυσμού, έως και το 30%, ενώ μεγαλύτερη προδιάθεση έχουν οι γυναίκες μέσης ηλικίας με υψηλό δείκτη μάζας σώματος.
Επιπλέον, υπάρχει μια κληρονομική συνιστώσα η οποία οδηγεί συχνά στην εμφάνιση της ασθένειας σε συγγενείς πρώτου βαθμού.
Πού οφείλεται η χολολιθίαση και ποια τα συμπτώματά της
Η χολολιθίαση προκαλείται από μια ανισορροπία μεταξύ χολικών αλάτων, χολερυθρίνης, ασβεστίου και χοληστερόλης. Πολλές περιπτώσεις είναι ασυμπτωματικές, αλλά μπορεί να προκαλέσουν πόνο, συνήθως υπό μορφή κολικού, εάν η πέτρα εμποδίσει την έκκριση της χολής στο έντερο, κάτι που αποτελεί τον πιο συνήθη τρόπο εκδήλωσης της χολολιθίασης.
Ο πόνος εντοπίζεται συνήθως κάτω από τα δεξιό ημιθωράκιο, αλλά μπορεί να αντανακλάται στο επιγάστριο ή στη δεξιά πλάτη. Οι ασθενείς μπορεί να υποφέρουν από ναυτία και μερικές φορές ακόμη και από εμετό. Οι διαφορικές διαγνώσεις περιλαμβάνουν συνήθως έλκη στομάχου ή πέτρες στα νεφρά και λιγότερο συχνά ηπατίτιδα ή κολίτιδα.
Σοβαρότερες επιπλοκές μπορεί να προκληθούν εάν η πέτρα οδηγήσει σε χολοκυστίτιδα, ή εάν φράξει τον κοινό χολικό αγωγό και εμποδίσει την απαγωγή της χολής στο έντερο με αποτέλεσμα υπερχολερυθριναιμία (και ίκτερο), παγκρεατίτιδα ή χολαγγειίτιδα. Αυτές οι πιο σοβαρές περιπτώσεις απαιτούν ενδονοσοκομειακή περίθαλψη και συχνά χειρουργική επέμβαση. Μια ειδική περίπτωση είναι οι πολύποδες στη χοληδόχο κύστη, οι οποίοι ανακαλύπτονται συνήθως τυχαία και συχνά αποτελούν ένδειξη για χολοκυστεκτομή.
Διάγνωση και θεραπεία
Η διάγνωση της χολολιθίασης επιτυγχάνεται με αιματολογικές και ηπατικές εξετάσεις όπως και υπερηχογράφημα, προκειμένου να επιβεβαιωθούν οι πέτρες στη χολή ή η λάσπη και να αποκλειστούν άλλες επιπλοκές της νόσου της χοληδόχου κύστης που αναφέρθηκαν προηγουμένως, όπως ίκτερος, παγκρεατίτιδα ή χολαγγειίτιδα. Σε αυτές τις περιπτώσεις, απαιτείται συμπληρωματικά αξονική ή μαγνητική τομογραφία και μερικές φορές ERCP, πριν από την οριστική χειρουργική επέμβαση.
Η θεραπεία για προβλήματα χολόλιθου είναι η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Όταν η χολοκυστεκτομή ήταν στα σπάργανα, ο χειρουργός αφαιρούσε τις πέτρες και άφηνε ανέπαφη τη χοληδόχο κύστη. Αργότερα έγινε κατανοητό, ότι η χοληδόχος κύστη μπορεί να αφαιρεθεί ολόκληρη χωρίς να προκληθεί μόνιμη βλάβη.
Στην εποχή μας η χολοκυστεκτομή σπανίως διενεργείται ως ανοιχτή επέμβαση, καθώς προτιμάται, ήδη από το 1990 περίπου, η ελάχιστα επεμβατική τεχνική που ονομάζεται λαπαροσκόπηση.
Η λαπαροσκοπική επέμβαση απαιτεί γενική αναισθησία και γίνεται με τη βοήθεια ειδικού εργαλείου εξοπλισμένου με κάμερα (λαπαροσκόπιο) μέσω 4 μικρών τομών, περίπου 2 εκατοστών στην κοιλιά, ενώ διαρκεί γύρω στα 30 λεπτά.
Κατά τη διάρκεια της λαπαροσκόπησης πραγματοποιείται διεγχειρητική χολαγγειογραφίαγια την ανίχνευση και την αφαίρεση τυχόν υπολειπόμενων χολόλιθων στους χοληφόρους αγωγούς. Επίσης, χορηγείται ενδοφλεβίως IGC (πράσινο ινδοκυανίνης), μία αβλαβής χρωστική ουσία, η οποία μαζί με το εξελιγμένο μόνιτορ, επιτρέπει περαιτέρω απεικόνιση των χοληδόχων πόρων και ακόμα μεγαλύτερη ασφάλεια, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις οξείας χολοκυστιτίδας.
Τα οφέλη της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής και η ανάρρωση
Στα προτερήματα της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής συμπεριλαμβάνονται οι μικρότερες ουλές, η συντομότερη παραμονή στο νοσοκομείο, η ταχύτερη αποκατάσταση, ο λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος και ο μειωμένος κίνδυνος για αιμορραγία και μετεγχειρητικές λοιμώξεις. Οι πιθανές επιπλοκές μετά από μια τέτοια επέμβαση μπορεί να περιλαμβάνουν αιμορραγία, μόλυνση ή επανεγχείρηση, ωστόσο, οι πιθανότητες είναι κάτω του 0,5%.
Η χοληδόχος κύστη δεν είναι ζωτικό όργανο και μετά από την επέμβαση η χολή ρέει στο έντερο απευθείας από το συκώτι. Αυτό μπορεί μερικές φορές να οδηγεί σε μαλακάκόπρανα μετά την επέμβαση, αλλά το παχύ έντερο το αντισταθμίζει αρκετά γρήγορα με αυξημένη απορρόφηση υγρών και μακροπρόθεσμα οι ασθενείς σπανίως παραπονούνται για εντερικά προβλήματα.
Η αποκατάσταση μετά την επέμβαση είναι γρήγορη. Οι ασθενείς παίρνουν εξιτήριο την επόμενη μέρα και δεν χρειάζεται να αφαιρεθούν τα ράμματα καθώς απορροφώνται από τον οργανισμό. Όσον αφορά τον πόνο, οι περισσότεροι ασθενείς καλύπτονται επαρκώς με παρακεταμόλη ή ιβουπροφαίνη, και μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις απαιτούνται δισκία μορφίνης. Ο πόνος υποχωρεί μέσα σε λίγες μέρες και εν τη απουσία βαριών εργασιών ο ασθενής μπορεί να επιστρέψει στην εργασία του μετά από 3-4 ημέρες.
Επιστημονική ομάδα
-
Θάνος Κακουλίδης
Ο Θάνος Κακουλίδης γεννήθηκε και μεγάλωσε στη Θεσσαλονίκη. Έλαβε πτυχίο ιατρικής από το πανεπιστήμιο της Ιατρικής Σχολής του Γκέτεμποργκ (Göteborg) στη Σουηδία, το 1995. Μετέπειτα ολοκλήρωσε το αγροτικό του στη Μ. Βρετανία.
Το 1999 ξεκίνησε την ερευνητική του συνεργασία με την ομάδα έρευνας πλαστικής χειρουργικής, που είχε πραγματοποιήσει την πρώτη μεταμόσχευση χεριού στο Louisville, Kentucky, στις H.Π.Α. Αργότερα έγινε δεκτός στο Vanderbilt University και στο University of Colorado, όπου και εκπαιδεύτηκε στην ειδικότητα του γενικού χειρουργού.
Επέστρεψε στην Ευρώπη, στη Σουηδία, το 2006 και ειδικεύθηκε στη βαριατρική και λαπαροσκοπική χειρουργική, δίπλα στον Dr. Dag Arvidsson, τον καινοτόμο χειρουργό που εισήγαγε και εξέλιξε τη λαπαροσκοπική τεχνική στη Σκανδιναβία. Ήδη από το 2006, μαζί με τον Dr. Dag Arvidsson, ήταν οι πρώτοι που εφαρμόσανε την επέμβαση γαστρικό μανίκι (sleeve gastrectomy, ή επιμήκης γαστρεκτομή) στη Σκανδιναβία, όπως και πραγματοποιήσανε πρώτοι, βαριατρικές επεμβάσεις για δείκτη μάζας σώματος 30-35 (παχυσαρκία τύπου Ι), με μεγάλη επιτυχία και στις 2 περιπτώσεις.
Από το 2006 μέχρι τώρα, έχει συμμετάσχει σε πολλά παγκόσμια και ευρωπαϊκά συνέδρια, όπου έχει παρουσιάσει την ερευνητική του εργασία υπό μορφή άρθρων και δημοσιεύσεων. Οι παραπάνω εργασίες του, έχουν επίσης δημοσιευθεί σε γνωστά χειρουργικά περιοδικά και έχουν οδηγήσει σε πτυχίο medicine licentiate σε συνεργασία με το πανεπιστήμιο της Uppsala στη Σουηδία. Έχει συνεργαστεί με τα μεγαλύτερα κέντρα βαριατρικής και λαπαροσκoπικής στη Σουηδία αλλά και στη Νορβηγία, έχοντας πλουτίσει την εμπειρία του με συνολικά 3000 επεμβάσεις. Διατηρεί κλινική συνεργασία ως χειρουργός βαριατρικής, με δύο μεγάλες κλινικές στη Στοκχόλμη της Σουηδίας και είναι μέλος πολλών ελληνικών και διεθνών επιστημονικών εταιριών, ανάμεσα στις οποίες η ASMBS και η IFSO.